Dans une grande majorité des cas, la chirurgie d‘augmentation mammaire par prothèses est considérée comme une intervention de chirurgie esthétique visant à augmenter le volume des seins. Ainsi la sécurité sociale ne prendra rien en charge et tous les frais liés à l’intervention seront à la charge de la patiente.
La prise en charge par la sécurité sociale d’une augmentation mammaire par prothèses est rare mais parfois possible, sous certaines conditions. Elle sera alors soumise à une entente préalable auprès de la sécurité sociale. Si elle est acceptée, l’intervention sera considérée comme une chirurgie réparatrice et non plus esthétique.
Quelles sont les conditions à la prise en charge d’une augmentation mammaire ?
Les critères pour la prise en charge d’une augmentation mammaire par prothèse sont :
- Une agénésie mammaire bilatérale : cela signifie une absence totale de développement de la glande mammaire.
- Une hypoplasie mammaire sévère : la taille du bonnet doit être inférieure à A.
- Une malformation mammaire : il peut s’agit d’une asymétrie mammaire majeure, d’un syndrome de Poland, de seins tubéreux…
- Une reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer du sein.
Quelles sont les démarches à réaliser ?
Dans tous les cas, une consultation préalable avec votre chirurgien est indispensable. Si l’examen clinique montre un des critères de prise en charge, une demande d’entente préalable sera rédigée par le chirurgien à l’issu de la consultation. Il s’agit d’un document administratif nominatif indispensable à une prise en charge.
Il faudra ensuite adresser le formulaire à votre CPAM (caisse primaire d’assurance maladie). Vous recevrez alors une convocation pour une consultation avec un médecin conseil qui, après examen clinique, donnera ou non son accord pour une prise en charge. Un courrier sera alors envoyé par la CPAM à votre chirurgien, pour lui notifier l’acceptation ou le refus de la demande.
Exemple de formulaire de demande d’entente préalable
Quels sont les frais qui seront remboursés en cas de prise en charge par l’assurance maladie ?
Dans les cas d’une acceptation par la sécurité sociale, les frais qui seront pris en charge par l’assurance maladie sont :
- Les frais de bloc opératoire.
- Les frais d’hospitalisation.
- Les implants mammaires.
- Les examens pré-opératoires ainsi que l’ensemble des prescriptions post-opératoires seront également remboursés.
- Le chirurgien aura la possibilité de faire un arrêt travail (7 à 10 jours).
Les frais restant à la charge de la patiente (pourront être remboursés par votre mutuelle) sont :
- Les honoraires du chirurgien.
- Les honoraires de l’anesthésiste.
- Le soutient-gorge de contention.